10.24.A. - Terlivaz® Codes (Analyses 1-6) - FY 2024																				
																				
Note:  The applicant provided the following codes and/or MS-DRGs that were used in performing a cost analysis for the charges section of the new technology add-on payment application (analysis 1-6).																				
																				
Cohort Analysis 1 Identified MS-DRGs1		Cohort Analysis 2 Identified MS-DRGs1		Cohort Analysis 3 Identified MS-DRGs1		Cohort Analysis 4 Identified MS-DRGs1		Cohort Analysis 5 Identified MS-DRGs1		Cohort Analysis 6 Identified MS-DRGs1										
441		871		441		432		441		441										
442		441		442		441		442		432										
004		432		423		871		004		871										
405		870		981		682		405		682										
406		682		987		435		406		291										
423		853				291		423		377										
443		291				377		443		870										
981		377				673		981		435										
987		673				371		987		673										
		435				442				853										
		981				640				371										
		207				177				981										
		208				811				640										
		371				981				442										
		640				374				405										
		405				405				177										
		314				393				207										
		987				286				314										
		177				444				987										
		280				987				811										
		004				919				286										
		442				314				208										
		368				853				280										
		286				280				374										
		329				602				393										
		698				698				698										
		003				193				919										
		811				870				444										
		283				266				368										
		423				186				004										
		308				189				193										
		374				368				602										
		919				689				423										
		064				299				266										
		193				438				308										
		270				840				329										
		356				423				064										
		444				843				283										
		637				896				438										
		438				001				189										
		070				004				637										
		266				016				186										
		393				025				270										
		917				037				299										
		082				054				896										
		189				064				003										
		602				070				070										
		896				073				689										
		299				082				356										
		907				085				840										
		001				091				480										
		005				094				659										
		011				100				917										
		014				115				380										
		020				150				391										
		023				154				420										
		025				163				843										
		028				166				907										
		040				175				082										
		056				180				246										
		061				190				535										
		069				196				085										
		077				199				312										
		085				204				326										
		091				207				353										
		100				208				947										
		146				215				091										
		163				216				264										
		166				222				388										
		175				226				001										
		180				239				005										
		183				242				011										
		186				245				014										
		190				246				016										
		199				248				020										
		215				252				023										
		216				258				025										
		219				264				028										
		222				268				037										
		224				270				040										
		226				273				054										
		228				283				056										
		233				302				061										
		235				306				069										
		239				308				073										
		242				311				077										
		246				312				094										
		248				319				100										
		252				326				115										
		255				329				146										
		258				335				150										
		260				347				154										
		263				350				163										
		264				353				166										
		268				356				175										
		273				380				180										
		288				383				183										
		296				385				190										
		302				388				196										
		304				391				199										
		306				408				204										
		311				414				215										
		312				417				216										
		319				420				219										
		326				459				222										
		335				463				224										
		347				466				226										
		350				469				228										
		353				471				233										
		380				474				235										
		383				477				239										
		385				480				242										
		388				485				245										
		391				492				248										
		406				521				252										
		408				535				255										
		414				537				258										
		417				539				260										
		420				542				263										
		443				545				268										
		463				553				273										
		466				557				288										
		469				559				296										
		471				562				302										
		474				564				304										
		480				573				306										
		485				579				311										
		492				592				319										
		500				595				335										
		510				597				347										
		521				604				350										
		533				622				383										
		535				628				385										
		542				637				406										
		545				642				408										
		548				643				414										
		551				656				417										
		553				659				443										
		555				662				459										
		557				665				463										
		559				668				466										
		562				686				469										
		564				715				471										
		579				722				474										
		595				742				477										
		597				744				485										
		604				754				492										
		616				757				500										
		622				802				510										
		628				808				521										
		642				813				533										
		643				814				537										
		656				823				539										
		659				829				542										
		668				834				545										
		686				846				548										
		689				856				551										
		736				862				553										
		739				864				555										
		757				865				557										
		760				880				559										
		808				901				562										
		813				907				564										
		814				913				573										
		820				915				579										
		823				917				592										
		829				939				595										
		840				947				597										
		843				949				604										
		846				951				616										
		856				956				622										
		862				963				628										
		867				974				642										
		904								643										
		906								656										
		915								662										
		928								665										
		947								668										
		955								686										
		956								715										
		957								722										
		963								736										
		974								739										
										742										
										744										
										754										
										757										
										760										
										802										
										808										
										813										
										814										
										820										
										823										
										829										
										834										
										846										
										856										
										862										
										864										
										865										
										867										
										880										
										901										
										904										
										906										
										913										
										915										
										928										
										939										
										949										
										951										
										955										
										956										
										957										
										963										
										974										
																				
"1 For the MS-DRG desciptions, refer to Table 5 associated with the applicable fiscal year IPPS/LTCH PPS proposed rule."																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
																				
"1 For the desciptions of MS-DRG codes, refer to the Table 5, associated with the applicable fiscal year IPPS/LTCH proposed rule"																				
